Déclaration d'incapacité de travail : formulaire

Complétez ce formulaire afin de déclarer votre incapacité de travail auprès de votre mutualité. Vous pouvez également signaler votre incapacité via l'app Ma MC en prenant votre certificat en photo.

Attention

Veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...).
Si vous nous avez déjà transmis votre certificat par courrier postal ou via l’app Ma MC, il n’est pas nécessaire de compléter ce formulaire.
Si vous êtes en incapacité de travail depuis plus d’un an, vous ne devez plus transmettre de certificat médical de prolongation à votre mutualité. Plus d’infos.

Prénom

Nom

Numéro de registre national

E-mail

Pays

Code postal

Nom du médecin

Date de début de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Date de fin de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Photo, scan ou pdf de votre certificat d'incapacité de travail

Attention : veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...).

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