Le remboursement des soins de santé par les mutualités
Comment fonctionne la sécurité sociale en Belgique ? Quel est le rôle des mutualités ? Comment obtenir le remboursement de vos soins de santé ? Avec quels documents ?
Comment fonctionne la sécurité sociale en Belgique ?
La couverture offerte par la sécurité sociale est différente selon votre statut : salarié, indépendant ou fonctionnaire.
Les travailleurs salariés sont assurés en matière de maladie et d'invalidité, d'allocations familiales, de chômage, de pension de retraite et de survie, de vacances annuelles, d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
Chaque mois, les employeurs et les travailleurs versent des cotisations dans les caisses de la Sécurité sociale :
- la cotisation du travailleur est un certain pourcentage de son salaire brut versé par le travailleur via son employeur à la sécurité sociale ;
- la cotisation de l'employeur est un pourcentage du salaire brut du travailleur payé en plus de ce salaire brut par l'employeur à la sécurité sociale.
L'Etat intervient pour sa part par le biais d'un subside. L'Office National de Sécurité Sociale (ONSS) répartit ces montants entre les différents établissements publics - gérés paritairement - chargés de répartir l'argent entre les différentes caisses de paiement.
Ces dernières sont surtout des établissements privés : mutualités, syndicats, fonds d'allocations familiales ou fonds de vacances. Pour chacun de ces secteurs, l'Etat a également créé une caisse auxiliaire. Les organismes de paiement veillent à ce que les personnes, entre autres les malades et invalides, reçoivent l'argent auquel elles ont droit.
Les indépendants ont un régime propre pour lequel ils paient des cotisations calculées en fonction du revenu. L'Institut National d'Assurance Sociale pour Travailleurs Indépendants (INASTI) chapeaute l'ensemble, perçoit l'argent et le répartit.
Les indépendants sont obligatoirement assurés pour les soins de santé, l'incapacité de travail après 3 mois, l'assurance maternité, les pensions et les allocations familiales.
Les travailleurs des services publics ont leur propre régime de sécurité sociale. Leur système est identique à celui en vigueur pour les travailleurs salariés.
Qu'est-ce que l'assurance obligatoire (AO) ?
L’assurance obligatoire regroupe 2 branches : les soins de santé et l'incapacité de travail ou l'invalidité.
Pour bénéficier de la couverture de cette assurance obligatoire, il faut être affilié auprès d'un organisme assureur (mutualité ou Caisse auxilliaire d'assurance maladie invalidité - CAAMI - ou Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges Holding - SNCB).
Ces organismes sont chargés de payer les prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités à leurs membres, sous le contrôle de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Inami).
Au delà de leur rôle par rapport à l'assurance obligatoire, la plupart des organismes assureurs proposent une assurance complémentaire. L'assurance complémentaire est alimentée par les cotisations versées directement par les affiliés à leur mutualité. Elle comprend un ensemble de services et d'avantages (primes, remboursements complémentaires, mouvements associatifs, défense des membres...) déterminés et gérés par chaque mutualité.
Plusieurs compétences en matière de soins de santé et d’aide aux personnes ont été régionalisées. Afin d’accomplir ces missions régionales confiées aux organismes assureurs, les sociétés Mutualistes Régionales (SMR) ont été créées en 2019. À la MC, on retrouve :
- La "Société Mutualiste Régionale des Mutualités chrétiennes pour la Région bilingue de Bruxelles-Capitale" : elle octroie à ses affiliés les droits liés aux compétences transférées à la Commission communautaire commune (COCOM). Voir les statuts de la SMR MC Bruxelles.
- La "Société Mutualiste Régionale des Mutualités chrétiennes pour la Région wallonne" : elle octroie à ses affiliés les droits liés aux compétences transférées à la Région wallonne et à la Fédération Wallonie-Bruxelles. Voir les statuts de la SMR MC Wallonie.
Il n’y a aucune démarche à réaliser pour s’affilier à une SMR : toute personne couverte par l’assurance obligatoire est automatiquement affilié à la SMR wallonne ou bruxelloise.
Les remboursements prévus par l'assurance obligatoire régionale
Les sociétés Mutualistes Régionales (SMR) remboursent les soins réalisés au sein des institutions suivantes (agréées par la Cocom, l’AVIQ ou la FWB) :
- Maisons de repos, Maisons de repos et de soins et Centres de soins de jour
- Maisons de soins psychiatriques
- Initiatives d’habitation protégée
- Equipes d’accompagnement multidisciplinaire de soins palliatifs
- Services intégrés de soins à domicile
- Concertation autour du patient psychiatrique
- Centres de rééducation fonctionnelle
Les affiliés wallons et bruxellois peuvent également bénéficier de remboursements pour les prestations suivantes :
- Sevrage tabagique
- Aides à la mobilité pour personnes handicapées
- Aides matérielles individuelles pour personnes handicapées : à partir du 1er janvier 2024 à Bruxelles
- Allocation pour l'aide à la personne âgée (APA) : depuis le 1er janvier 2021 en Wallonie
Ces remboursements sont effectués automatiquement (sous réserve des conditions d’octroi habituelles). Il n’y a pas de démarches à entreprendre.
Le suivi d’une de vos demandes n’a pas été à la hauteur de vos attentes ? Vous pouvez introduire une plainte au sujet du service aux membres de la SMR. Votre interpellation nous permettra d’améliorer notre service au quotidien.
Le paiement d'une consultation
Lors d'une consultation ou d'un examen chez un prestataire de soins, vous recevez un reçu ou un document justificatif. Vous pouvez également demander à recevoir le détail du paiement (M30) pour chaque prestation.
Si vous payez en liquide ou avec une carte de banque, les prestataires de soins sont obligés de vous donner un reçu, mentionnant le montant que vous avez payé.
Le reçu est le talon détachable qui se trouve au bas de toutes les attestations de soins donnés ainsi que des attestations de fourniture ou de délivrance (par exemple chez l’opticien). Même si vous ne recevez pas d’attestation parce qu’il n’y a pas eu de prestation remboursable, vous avez droit à une preuve de paiement.
Le reçu vous est destiné, à vous personnellement. Le prestataire de soins ne peut pas le garder.
Dans les deux cas suivants, il n'est toutefois pas tenu de vous fournir un reçu :
- si vous payez par virement (votre extrait de compte servira de preuve de paiement) ;
- si vous recevez un document justificatif.
Le document justificatif contient des informations financières sur les soins prodigués et les prestations fournies.
Il mentionne :
- les prestations qui sont entièrement, partiellement ou non remboursées par l’assurance obligatoire.
- les montants que vous devez payer vous-même et ceux qui sont pris en charge par l’assurance obligatoire.
Les médecins et les autres prestataires de soins sont obligés de vous remettre un document justificatif lorsque :
- le régime du tiers payant est appliqué et que la mutualité paie donc directement le prestataire
- des prestations remboursables et non remboursables sont facturées simultanément
- vous le demandez.
Le document justificatif est gratuit. Il ne permet pas d'obtenir un remboursement de la part de l’assurance obligatoire. Seule l'attestation le permet.
Pour chaque attestation de soins, vous pouvez recevoir un extrait de compte : le M30. Il vous donne des informations utiles sur vos remboursements :
- le nombre de prestations remboursées ;
- la catégorie du prestataire ;
- la date de la dernière prestation ;
- le tarif officiel en vigueur ;
- le numéro d'affilié ;
- les références qui permettront à la mutualité de retourner aux documents originaux en cas de besoin.
Comment recevoir vos M30 ?
Vous pouvez recevoir vos M30 par e-mail ou via Doccle. Demandez-le à votre conseiller mutualiste ou au 081 81 28 28.
Comment obtenir le remboursement de vos soins de santé ?
Le remboursement via une attestation de soins donnée
Après une consultation ou un traitement chez un prestataire de soins, ce dernier vous remet une "attestation de soins donnés". Cette attestation prouve que vous avez payé le prestataire de soins et que vous avez droit au remboursement par la mutualité.
Pour obtenir le remboursement :
- apposez une vignette jaune en haut de l’attestation ;
- déposez votre attestation dans l'une de nos boîtes aux lettres.
Le remboursement sera versé le plus rapidement possible sur votre compte.
Vous avez deux ans pour l’introduire auprès de votre mutualité.
Même si vous trouvez qu’elle est illisible, vous devez la remettre à votre mutualité. Si la mutualité ne peut pas traiter l’attestation, elle envoie au médecin un document correctif. Dès que le médecin l’aura complété, la mutualité vous remboursera par virement bancaire.
Si vous ne la retrouvez plus, vous pouvez demander un duplicata à votre prestataire.
À quoi ressemble une attestation de soins donnée ?
- Espace pour vos coordonnées : collez-y une vignette jaune. Vous êtes ainsi sûr que toutes les informations sont correctes et la mutualité pourra facilement procéder au remboursement.
- Codes correspondant aux prestations de soins donnés : consultez les codes les plus fréquents et les tarifs officiels pour ces prestations.
- Dans ce cadre, le prestataire de soins mentionne soit le montant payé, soit «oui», soit «non» : «oui» signifie que vous avez payé le ticket modérateur, «non» que vous ne l'avez pas payé. Cette information permet à la mutualité d'identifier si le plafond du maximum à facturer est atteint.
- Talon du reçu : le prestataire de soins y note le montant que vous avez payé. C'est obligatoire depuis le 1er octobre 2015. Ce reçu vous est destiné. Le prestataire ne peut pas le garder.
Remarque : le prestataire doit apposer son cachet et signer l'attestation, sans quoi vous ne pourrez pas être remboursé.
Le remboursement via e-Attest
Les médecins généralistes et spécialistes (dans leur cabinet privé), ainsi que les dentistes ont la possibilité d’envoyer directement l’attestation de soins via un circuit électronique, appelé eAttest. Vous payez encore le montant total de la consultation. Cependant, vous ne devez plus envoyer votre attestation à la mutualité, votre médecin ou dentiste s’en charge directement via son logiciel informatique.
Après l’envoi électronique de l’attestation, votre médecin ou dentiste vous remet un document justificatif à conserver. Ce dernier mentionne un numéro d'accusé de réception vous permettant de suivre votre remboursement auprès de la mutualité. Ce document justificatif peut être envoyé à votre assurance privée pour un éventuel remboursement supplémentaire.
Les eAttest chez le médecin
Les eAttest chez le dentiste
Avantages
- Moins d’administratif
- Remboursement automatique en évitant le risque de perdre l’attestation
- Remboursement plus rapide
- Plus écologique
Bon à savoir
- Pour l’instant, le recours à eAttest n’est pas obligatoire. Chaque médecin généraliste ou spécialiste ou chaque dentiste peut décider s’il souhaite ou non utiliser le circuit électronique. Vous pouvez toujours lui demander de le faire, mais la décision lui appartient.
- Vous avez souscrit une assurance hospitalisation de la MC ? Gardez dès lors ces justificatifs reçus 30 jours avant l’hospitalisation jusqu'à 90 jours après afin de bénéficier d’une éventuelle intervention de certaines assurances hospitalisation.
Le remboursement des consultations à distance
Si vous souhaitez consulter un médecin sans devoir vous déplacer, il est possible de demander une consultation à distance, par appel téléphonique ou vidéo. Cela peut s’avérer utile si vous n’êtes pas près de chez vous ou si vous pensez être contagieux.
Une consultation à distance ne peut avoir lieu qu'à votre demande et avec l'accord du médecin. Le médecin doit avoir accès à votre dossier pendant la consultation. Pour les appels vidéo, il doit utiliser une de ces applications ou tout autre application répondant à ces critères.
Le nombre de consultations remboursées n’est pas limité. Néanmoins, il doit s’agir de consultations à distance auprès :
- d’un médecin avec lequel vous avez déjà une relation thérapeutique, ou
- d’un médecin spécialiste vers lequel un autre médecin vous a orienté, ou
- d’un service de garde de médecine générale.
Le tiers payant est obligatoire pour les consultations à distance. Pour que vous puissiez payer le ticket modérateur (montant à votre charge après déduction de la partie à charge de la mutualité), votre médecin a plusieurs possibilités :
- utiliser une demande de paiement électronique (par exemple une URL pour payer)
- utiliser un QR code généré via une application ou une plateforme sécurisée
- il peut également vous proposer de payer le ticket modérateur lors d'une prochaine consultation physique
Connaître les tarifs des différentes consultations à distance, d’application depuis le 1er août 2022.